Shaun Lintern  İngiltere Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS) tarihinin en büyük doğum skandalı olarak adlandırılan olayda tek bir vakıf hastanesinin koğuşlarında onlarca bebek ve üç anne yaşamını yitirdi. Sızan kurum içi raporda, denetlenmeyen yanlış klinik uygulamaların sürmesine 40 yıl boyunca izin verilirken doktorlar, ebeler ve hastane yöneticilerinin başarısızlıklarının da yinelenerek devam ettiği belirtiliyor. Soruşturma kapsamında, Shrewsbury ve Telford Vakıf Hastanesinde (SATH) 1979-2017 yıllarında hayatını yitiren 42 bebek ve üç anneyi öne çıkarıyor. Soruşturmada ayrıca, 50den fazla çocukta doğum esnasında oksijen yetersizliğine bağlı kalıcı beyin hasarı oluştuğu, 47 vakadaysa da standartların altında bakım gerçekleştirildiği tespit edildi. The Independenta konuşan üst düzey bir NHS yetkilisi, "Bence bunun Birleşik Krallıkta bilinen en büyük doğum skandalı olduğunu kesin olarak söyleyebilirsiniz. Bu, Morecambe Körfezi skandalından önemli ölçüde daha büyük ve ilk bulgularımız onlarca ölümün aslında önlenebileceğini gösteriyor" dedi. Şu ana kadar toplamda 600ün üzerinde vaka incelenirken, incelenmeyi bekleyen yüzlerce vaka daha bulunduğu düşünüldüğünde ölüm sayısının artması bekleniyor. The Independent, 2018in sonunda da soruşturma heyetine hala ölüm ve yaralanmaya ilişkin bilgiler geldiğini öğrendi. Bugüne kadar sağlık hizmeti tarihinin en kötü doğum skandalı, 2004-2013 yıllarında Cumbriadaki Furness Genel Hastanesinde 11 bebek ve bir annenin önlenebilir ölüm nedeniyle hayatını kaybettiği Morecambe Körfezi skandalıydı. Shrewsbury soruşturması, standartların altında gerçekleştirilen vaka incelemelerinin gerekli dersleri çıkarmada başarısız kalması sebebiyle tekrarlanan klinik hataların şiddetlendiğini, yakınlarını yitiren ailelereyse "nezaket ve saygıdan oldukça uzak" biçimde muamele edildiğini açığa çıkarıyor. Hastane personeli ölen bebeklere "o" diye hitap ederken veya isimlerini karıştırırken, yas tutan birçok ebeveyneyse bunun münferit bir hadise olduğu söylenmiş. Bir vakada, otopsi yapılan bir bebeğin vücudunun haftalarca çürümeye terk edilmesi sebebiyle annenin defin öncesi çocuğunu son kez görmesine mani olunmuş. SATH raporu, düzenleyici kurumların Hizmet Kalitesi Komisyonunun öncüsü Sağlık Hizmet Komisyonunun bebek yaralanmalarına dair kaygılara dikkat çektiği 2007 kadar erken bir tarihte sorunlardan haberdar olduğunu belirtiyor. Ancak raporda, Komisyonun gerekli iyileştirmelerin yapılacağına olan güveninin "hatalı" olduğu sonucuna varılıyor.Sızan raporda tespit edilen hususlar; Ebe kontrolündeki (sorun yaşanması halinde riskin daha yüksek olabileceği) ünitelerde doğum yapan annelerin bu yöndeki rızasının "bugüne kadar süren" uzun bir dönem boyunca yeterli bilgilendirme yapılmadan alınması. İşler ters gittiğinde şeffaflığın, dürüstlüğün ve ailelerle kurulan iletişimin uzun vadede yetersiz olması. Bu, sonuçta "zarar gören" ailelere karşı "saygısız" bir kültürü destekledi. Ciddi vakaların tanısında başarısızlık. Korkunç deneyimler yaşayan birçok aileye yaşadıklarının münferit olduğu ve gerekli derslerin çıkarılacağı söylenmiş. Raporda, "Bunun doğru olmadığı açık" ifadesi yer alıyor. Genellikle zayıf olan, "aşırı özet" ve "personeli aşırı koruyucu" diye nitelenen incelemelere ailelerin dahil edilmesinde uzun vadede süregelen başarısızlık. Ölen bebeklerin yanlış isimle adlandırılması veya "o" diye bahsedilmesine dair birçok örnekle ebeveynlere ve ailelere karşı nezaket ve saygı eksikliği. Alınan dersin paylaşılmaması sonucu "vakalarda genelde benzer hataların tekrarı". 1979daki ilk yenidoğan ölümünden 2017nin sonuna kadar süren vakalardan ders çıkarmada başarısızlık. “Ciddi kayıp ve trajedi yaşayan” ailelere destek eksikliği. Vakıftaki "iyileştirme çabalarını zehirleyen" yerleşik kültür. Bugün skandalın açığa çıkması, 2009 Martında SATHın Ludlow ünitesinde ebelerin sağlık durumunu denetlemekte başarısız olması ve bir dizi diğer başarısızlıklar sonucu kız bebekleri Katei kaybeden Stanton-Davies ailesinin tecrübelerinden yola çıkılarak sağlandı. Daha sonra, anne Rhiannon Daviese yüksek riskli gebelik tanısı konması nedeniyle en başında orada bulunmaması gerektiği açığa çıktı. Gerekli derslerin çıkarılması amacıyla 10 yıldır kararlılıkla sürdürdükleri mücadele sonucunda yeni bir soruşturma açıldı. İlk önce Katein ölümü için soruşturma talep eden aile, jüri soruşturması neticesinde kızlarının ölümünün önlenebilir olduğunun teyit edilmesi üzerine NHSyi hastane koşullarını nasıl incelediğini tekrar gözden geçirmeye zorladı. Yenilen inceleme sonucunda eski başebe Cathy Smith ve ebelerin sistematik başarısızlıklarıyla notları geriye dönük biçimde değiştirdiği tespit edildi. Katein ailesi, hastane personelinin ciddi enfeksiyon belirtilerini gözardı etmesi üzerine 2016da hayatını yitiren ikinci bir bebeğin, Pippa Griffithsin ebeveynleriyle birlikte hareket ederek dönemin Sağlık Bakanı Jeremy Hunta bir mektup yazdı. Bunun üzerine Hunt, 2017de bağımsız bir soruşturma açılması talimatı verdi. Soruşturmanın kapsamı ilk başta, yılda 4 bin 700 doğum gerçekleşen vakıf hastanesindeki 23 aileyle sınırlıyken, sonraki yıl Health Service Journal ölümlerin de dahil olduğu onlarca vaka açığa çıkardı. Ebe Donna Ockendenin liderliğindeki teftiş, daha sonra Sağlık Bakanı Matt Hancock tarafından genişletilirken, vakfın iki hastanesine yönelik (Royal Shrewsbury ve Telford Princess Rolay) özel önlemler alındı. Davies, sızan raporda açığa çıkan bulguların, vakfın geçmiş hatalardan öğrenme yönündeki kronik beceriksizliğinin "kızını ölüme mahkum ettiğini" gösterdiğini söyleyerek ekledi; "Bu kadar zamandır buna nasıl göz yumuldu? Bu korkunç." Morecambe Körfezi soruşturmasına başkanlık eden Bill Kirkup, belgenin bir örneğini The Independenta verdi. Okuduklarının "dehşet verici" olduğunu söyleyen Kirkup, Furness Genel Hastanesi skandalıyla "belirgin benzerlikler" içerdiğini belirtiyor. Kirkup, "Okumak için hayli hüsrana uğramış durumdaydım. Morecambe Körfezi yeterince kötüydü ama iki yıl sonra başka bir yerde tekrar yaşandığını görmek ders almadığımızı göstermesi açısından daha da kötü. İki klinik kurumsal başarısızlık da münferit değil: Diğer ünitelerde de olabilecek sistematik bir probleme işaret ediliyor. Bunun nedeninin ve ne yapabileceğimizin tanısını koymak hayati önem taşıyor. Bazı basit ancak etkisi geniş önemlerin tüm doğum ünitelerine fayda sağlayacağı ve bu ikisi gibi büyük çaplı başka skandalların yaşanma ihtimalini büyük ölçüde azaltacağına dair yeterince kanıt var" diyor. Şarku’l Avsat’ın The Independent’dan aktardığı raporda Ebe Ockenden birçok vakanın "bilgi, takım çalışması ve riske yaklaşıma" dair klinik başarısızlıklar içermesinin yanı sıra, hastane patronlarının hataları soruşturma, ana riskleri tespit etme ve ailelerle uygun biçimde iletişime geçmede başarısız olduğu sonucuna varıyor.Ockenden raporda şunları yazıyor; Bunlar bireylerin ve ailelerin tecrübe ettiği acı ve kedere dair gerçek kayıtlar. Doğum bakımına dair deneyimlerinin yaşamlarının en tatmin edici anları olması gerekirdi ancak bunun yerine çoğunlukla uzun süren ve derin etkileri bugüne kadar süren trajedilerle sonuçlandı. Bu ailelerin öne çıkmasının sonucunda, bu inceleme NHSnin tek bir serviste yenidoğan ve doğum hastalıkları ve ölümlerine dair bugüne kadar gerçekleştirdiği en büyük incelemelerden biri halini aldı. Oğlu Joshuayı 2008de Morecambe Körfezi vakfında yetersiz bakım sonucu kaybeden ve o dönem vakaların araştırılmasında önemli rol oynayan James Titcombe, Shrewsburydeki hadiseleri öğrenmekten ötürü "çok üzgün" olduğunu söyledi. Titcombe, "Bu durum, doğum hizmetlerine dair NHSnin yüzleşmesi gereken sistematik bir sorun olduğuna dair daha fazla delil sağlıyor" dedi. Bunun açığa çıkması için yine ailelerin katalizör işlevi görmesi gerekti. Donna Ockendan yaptığı açıklamada, "Bugünkü haberlerde bahsedilen belgenin 2019 Şubat ayına ait bir durum güncellemesi olduğu görülüyor. Belge, NHS İyileştirme biriminin talebi üzerine hazırlanmış olup, yayımlanması amaçlanmamıştı. O dönem, doğum incelemesine katılan ve vakfın sunduğu doğum hizmetlerinde muhtemel ciddi kaygılar içeren, bilinen tüm vakalara dair tek bir kapsamlı ve bağımsız rapor isteklerini açıkça dile getiren aileleri dinledim. Bağımsız inceleme ekibimle birlikte bunu gerçekleştirmek için çok çalışıyoruz" diyor. Shrewsbury ve Telford Vakıf Hastanesi geçici genel müdürü Paula Clark ise "Doğum hizmetlerimizin bağımsız incelemesiyle birlikte çalıştık ve çalışmayı sürdürüyoruz" dedi. Vakıf adına, etkilenen tüm ailelerden kayıtsız özür diliyorum. Doğum hizmetlerimizi kullanan tüm aileleri, hizmetlerimizi geliştirmek için Donna Ockendenin nihai raporunu beklemediğimiz hususunda temin etmek isterim. Önceki vakalarda ortaya çıkan sorunları ele almaya yönelik birçok şey yapıldı. Doğum servisini olabildiğince güvenli kılmak önceliğimiz. Almamız gereken daha yol var ama bugüne kadar yaptığımız çalışmaların bazı olumlu çıktılarını da görüyoruz.