تحقيق: إيمان عبد الله آل علي التأمين الصحي وجد لخدمة أفراد المجتمع من أجل الحصول على خدمات الرعاية الصحية، لكن الواقع في بعض المستشفيات أن هناك إساءة لاستخدام الوثائق الصحية نتيجة تلاعب بعضهم وإفراطهم في إجراء التشخيص المخبري والإشعاعي، وصرف أنواع عديدة من الأدوية، واستنزافهم ملايين الدراهم من شركات التأمين. في المقابل تماطل بعض شركات التأمين عند سداد مستحقات علاج أو جراحة عاجلة لمريض أو فاتورة أدوية لمريض آخر، ويبقى اللغط بين شركات التأمين والمستشفيات، وكل يرمي باللائمة على الآخر، ليكون المريض هو المتضرر في بعض الحالات، والمستفيد في أغلب الحالات في ظل حصوله على خدمات طبية عالية الجودة من خلال وثيقة التأمين، وفي أفضل المستشفيات في الدولة. حول هذه القضية يدور تحقيقنا الآتي: قال فيصل النقبي: إن شركات التأمين كثيراً ما تتأخر في الموافقة على الفحوص والأشعة والعمليات الجراحية، وفي المقابل كثيراً ما تبالغ المستشفيات في إجراء الفحوص وإعادتها وتكرارها، رغم أن المريض قد أجرى نفس الفحص قبلها بأيام في مستشفى آخر، وهذا الأمر يعرض المريض للإشعاعات التي قد تضره بشكل كبير في ظل إعادة الفحص ذاته خلال أسبوع واحد. واعتبرت علياء المهيري أن أسعار الخدمات الطبية مبالغ فيها، ولولا التأمين الصحي لما تمكن المرضى من زيارة المستشفيات الخاصة. وقالت: من واقع تجربة، فإن المستشفيات تستنزف الكثير من شركات التأمين في ظل مبالغة الأطباء في طلب تحاليل، ووصف أدوية وإجراء الفحوص التي لا يحتاج إليها المريض أساساً، وفي ظل أن هناك عمولة للطبيب في حال أجرى الفحوص، فإن بعض الأطباء يكون تركيزهم على إقناع المريض بالفحص بغض النظر عن احتياجه له. وأوضح إبراهيم محمد، أن المستشفيات الخاصة كثيراً ما تستغل المرضى من أجل تحميل شركات التأمين المزيد من التكاليف، معتبرين الأمر ربحاً تجارياً. وقال: من المهم مراقبة المستشفيات، وفرض عقوبات رادعة حتى لا يتلاعب أحد بحياة الناس، وتعريضهم للأشعة بشكل مستمر من أجل تحقيق المزيد من الأرباح، إضافة إلى ذلك، فعندما نرفض القيام بعمل الفحوص التي يطلبها الطبيب في أحد هذه المستشفيات الخاصة نجد أن الطبيب بعدها لا يكون مهتماً كثيراً بالمريض وحالته، وبعض شركات التأمين تماطل وترفض إجراء فحص ما، رغم أن البوليصة تغطيه، وهذا قد يجعل المريض يدفع من حسابه الخاص. نسبة من الغش لا تشكل ظاهرة الدكتور حيدر اليوسف مدير إدارة التمويل الصحي في هيئة الصحة، يؤكد أنه وفقاً لقانون الضمان الصحي في إمارة دبي، يجب أن يشمل جميع المواطنين والمقيمين في دبي بتغطية التأمين الصحي حتى نهاية عام 2016. ومعاملات التأمين الصحي مثل أي معاملة تجارية أخرى، توجد نسبة من الغش والتلاعب، لكنها بسيطة لا تشكل ظاهرة، وتوجد متابعة كبيرة من الهيئة، ومن شركات التأمين على المؤمنين، ولدينا قانون الغرامات، الذي يجرم عملية التحايل على القانون، ونعمل حالياً في المرحلة الأولى، التي تستهدف زيادة الوعي بتلك اللائحة، وسوف نبدأ قريباً بتطبيق الغرامات على المخالفين، واللائحة تتطرق إلى جميع أطراف المنظومة الصحية. 3 مستويات من أنواع الهدر وعن نسبة الغش، قال: يوجد 3 مستويات من أنواع الهدر في التأمين، الأول هو التحايل المباشر، فالطبيب قد لا يجري العملية أو الفحص، لكن يرسل للتأمين بأنه قام بها، ويعد هذا تحايلاً مباشراً، وعقوبته جنائية، وهذه نسبتها قليلة، ولا تزيد على 2٪ وسوف تبدأ تطبيق الغرامات عليهم قريباً. والنوع الثاني: يسمى سوء الاستخدام، فالمريض لا يحتاج إلى الفحص، لكن أجري له، وهذا نسبته أعلى من النوع الأول، وكشفه وإثباته يعد صعباً، لأن كل طبيب له رأي مختلف، لكن نحن ننظر للأمر إلى نمط السلوك، فعندما أرى خلال النظام الإلكتروني أن طبيباً يجري فحوصاً بشكل كبير فتحويله لفحص معين أعلى من النسب المعتادة وأعلى من باقي الأطباء والمستشفيات، نراقب الأنماط السلوكية ونرى أن الطبيب لديه سوء استخدام من خلال المعدلات، والطبيب يحاول أن يربح من المستشفى من خلال فحوص غير ضرورية، وفي المرحلة السابقة كانت المراقبة جدية وشديدة مع تلك المؤسسات، وحاولنا معالجة الموضوع بشكل إيجابي. والنوع الثالث يتمثل في سوء الاستهلاك غير المتعمد، وجزء منه يكون غير مقصود، فبعض الأطباء من دول معينة يحرصون جداً على إجراء الفحوص؛ حيث إن بعض المدارس الطبية يستخدمون الفحص الطبي بشكل أكبر، ويعملون فحوصاً أكثر حماية لأنفسهم حتى لا يعرض نفسه للمقاضاة، وليس بهدف الربح من المستشفى، ونحاول أن نزيد كفاءة المنظومة الصحية، ونحرص على أن تكون المبالغ التي تصرف على الصحة حقيقية، وفي صالح علاج الأفراد، ولا تشكل عبئاً على الاقتصاد. ولفت إلى أن النسبة العالمية تصل إلى 10٪ من الإنفاق على التأمين الصحي، وتعد تلك الأرقام مقبولة، مقارنة مع الأنواع الأخرى من التأمين، كما تعد نسباً معتدلة ومقبولة عالمياً، لأنها تعاملات تجارية. وأوضح أن إنذار المستشفيات بسبب سوء استخدام التأمين مستمر، ففي برنامج سعادة تم إنذار 3 مستشفيات بشكل عام، ومستشفى منها حصل على إنذار نهائي، ومن لم يلتزم ويغير من سلوكه سيخرج من شبكة التأمين في سعادة، وواجبنا الحفاظ على المال العام. أسعار الخدمات الصحية وعن أسعار الخدمات الصحية، قال: ترتفع الأسعار عالمياً نتيجة زيادة التكنولوجيا الطبية المكلفة، وفي دبي توجد آلية لتنظيم أسعار الخدمات الصحية، بالتالي توجد مجموعة ضوابط بأنه إذا التزمت بها المستشفيات، ولم تكن عليها مخالفات يسمح لها بالزيادة بحد معين، ففي العام الماضي كان الحد 4.1٪، والأسبب الأكثر شيوعاً، التي تطلب على إثره المستشفيات الزيادة، هي: زيادة تكلفة الأطباء والعاملين في المستشفى، نتيجة الطلب على الأطباء، حتى يحافظ على الأطباء، ويجذبهم للعمل في المستشفى الذي يملكه، ولا نسمح أن يكون الهدف في زيادة الأسعار زيادة هامش الربح فقط، بل تكون نتيجة فعلية لزيادة الأجهزة وزيادة التكلفة والإيجار والفواتير واستثمارهم في أجهزة جديدة، وبالتالي يبرر لحاجته إلى الارتفاع، إضافة إلى التزامه بجميع الشروط والضوابط، ومن ضمن الأشياء التي نراقبها: الجانب المادي سواء لمقدمي الخدمة أو شركات التأمين. وعن خسارة شركات التأمين، قال: الشركات الصغيرة التي تعد التأمين شيئاً إضافياً وليس رئيسياً وبالتالي قد تخسر لأن عدد المؤمن عليهم لا يتجاوز 10 آلاف، وبالتالي قد تخسر فالعدد ليس مستداماً، فإذا عالجت 4 حالات كبيرة قد تخسر، لكن الشركات الكبيرة التي يزيد عدد المؤمن عليهم عن 30 ألفاً و40 ألفاً، تستطيع أن تستمر فالعملية مستدامة، ولم تخسر تلك الشركات حسب الإحصائيات مؤخراً، وهي 9 شركات كبيرة ومشاركة في الباقات الأساسية، وتكلفة الباقة الأساسية في دبي انخفضت مؤخراً، في 2015 كانت الباقة تتراوح بين 625 إلى 700، وفي 2016 تتراوح بين 550 إلى 650، وهذه المرة الأولى التي تنخفض فيها أسعار باقات التأمين ولم تخسر الشركات، بل كانت هناك ربحية لها، وهذا إنجاز يحسب لإمارة دبي نتيجة عملية إدارة منظومة التأمين الصحي. وأشار إلى أن هناك شركات تأمين توقف تعاملها مع مستشفيات محددة بشكل مستمر، وقيمة المعاملات الصحية التي مرت في البوابة الإلكترونية وصلت إلى 5.1 مليار درهم، فهناك ملايين المعاملات التي تحصل بشكل يومي، عبارة عن مطالبات تأمينية، وهناك شد وجذب ورخو بين شركات التأمين والمستشفيات، وأحياناً يتم الاتفاق والاختلاف على الأسعار، والهيئة تراقب السوق وعندما تصلنا الشكاوى نعمل عليها سواء من أفراد أو شركات التأمين، ولدينا البوابة الإلكترونية ويتم التعامل مع الشكوى بشكل مباشر، ومتوسط عدد الشكاوى سنوياً يصل ل 600 شكوى، و80٪ منها يكون الأشخاص لديهم الحق، وتتحايل شركات التأمين، لكن نحرص على المتابعة ليأخذ الفرد حقه، و20٪ يتوقع الشخص أكثر من بوليصة التأمين، وهناك أفراد يتوقعون الكثير من التأمين بخلاف البوليصة التي تم الاتفاق عليها. وقال: التأمين الصحي آلية لتمويل الخدمات الصحية، ومن خلال الدراسات المقارنة يعد التأمين الصحي من أكثر الأنظمة كفاءة، فمن خلال التأمين في دبي أصبح هناك كفاءة في عملية الاستهلاك المالي في الموارد التي تدفع للصحة. وأضاف: هو نوع من الكفاءة التشغيلية للنظام الصحي، وتغطية صحية للأفراد، وعندما صدر قانون التأمين الصحي كان أقل من 30٪ من الأفراد مؤمن عليهم، والآن أصبح 90% من الأفراد مؤمن عليهم، خاصة فئة العمال. وأكد أن الهيئة تعمل على تنظيم أسعار الخدمات الصحية من خلال طلب وجود تسعيرة واضحة معلنة في العيادة، والمرحلة القادمة ستكون التسعيرة موجودة في الموقع الإلكتروني، ليقارن المريض بين أسعار المستشفيات. وقال: سوق دبي مفتوحة، وتوجد آلية لتنظيم الأسعار، حتى لا يكون هناك سوء استهلاك، ولا يعقل أن تكون أسعار خدمات المستشفى في منطقة غالية مشابهة لمستشفى في منطقة إيجارها أقل، وزيادة الأسعار تكون مراقبة، وليست بطريقة عشوائية، أما توحيد الأسعار غير وارد، لأن سوق دبي ستبقى مفتوحة. وأضاف: بشكل مستمر هناك طلبات ترفض يومياً، وأحياناً تكون الخدمة مغطاة، لكن الشخص لا يحتاج لتلك الخدمة، فالرقابة على التأمين كبيرة جداً، وحالات الرفض تصل إلى 30٪ من حالات الطلبات المقدمة في ظل الرقابة الشديدة. المريض السري أحد الأساليب المبتكرة قال الدكتور رمضان البلوشي الرئيس التنفيذي للذراع التنظيمي لسلطة مدينة دبي الطبية: نقوم بعمل زيارات ميدانية منظمة وعشوائية مفاجئة لكافة المنشآت الصحية في المدينة فضلاً عن أساليب مبتكرة للكشف عن أي حالة تلاعب بهذا الخصوص، فلدينا المريض السري، فضلاً عن خدمات تحسين الجودة التي تعنى بمراقبة أداء المنشآت الصحية، ورفع مستوى مؤشرات الأداء حسب معايير دولية خاصة، ولم تسجل أي حالة تلاعب، لأن الحكومة نظمت تراخيص هذه الشركات، وكل شيء واضح من الناحية التنظيمية والإجراءات التأديبية المترتبة عليها. هناك مستويات وشرائح من التأمين، ويجب عدم الفهم الخاطئ بأن جميع الخدمات يغطيها التأمين. وعلى المؤسسات أن تختار التأمين المناسب والمرن الذي يسمح بإضافة خدمات خاصة لبعض المرضى في حال رغبوا شراء خدمات إضافية. وحالياً هنالك ما لا يقل عن 32 شركة تأمين تغطي المنشآت الصحية في مدينة دبي الطبية، وتوحيد الأسعار لا يكون بناء على حجم المستشفى أو عدد الأسرة، ما نحتاج إليه هو التسعير حسب الخدمات المقدمة ومصاريف المنشأة المترتبة على وجودها في مكان معين أو حصولها على إعفاءات معينة وبالتالي التسعير يكون بدراسة كل منشأة على حدة. وأشار إلى أن للمريض الحق في رفض أية خدمة أو السؤال عن مبرراتها، كما يحق له أن يتقدم بشكوى في قسم حماية العملاء في سلطة مدينة دبي الطبية. وقال: تكمن أبرز حالات الغش في عمل فحص غير ضروري أو وصف دواء لغير المريض على وصفة المريض أو وصف المزيد من الأدوية دون مبرر، وهي ممارسات دولية متكررة، ولدى تحرينا وتدقيقنا في بعض الشكاوى وجدنا أن المريض قد يضطر للذهاب إلى منشأة أخرى، بسبب عدم فهمه لمرضه أو عدم تثقيفه حول المتابعة وطرق المتابعة أو عدم رضى المريض عن طريقة المعاملة. نوعان من شركات التأمين رامي جمال الرئيس التنفيذي للتسويق في مستشفى رأس الخيمة، قال: يوجد نوعان من شركات التأمين، الأول سريع في الاستجابة، والثاني يطلب المزيد من التقارير، وبالتالي يضجر المريض من طريقتهم في التعامل. وأشار إلى أنه صادفتهم حالات غش لاستخدام بطاقة التأمين؛ حيث إن المريض يستخدم بطاقة تأمين لشخص آخر، سواء بينهم صلة قرابة أو زمالة، لكن أغلبية بطاقة التأمين يوجد عليها صور في الوقت الحالي فيصعب التلاعب، وبمجرد الكشف عن تلك الحالات يتم السيطرة عليها من خلال إجراء خصم للمريض وعدم تغطيته تحت التأمين، وأيضاً المواليد الجدد قد تستخدم الأم بطاقة تأمين لطفل آخر من العائلة، ويصعب اكتشاف غش تلك الحالات. وحول سؤالنا عن زيادة طلب الفحوص من قبل المستشفيات للاستفادة من التأمين، قال: يعتقد بعض الناس أننا نطلب المزيد من الفحوص والأشعة بدافع الربح، لكن الحقيقة تتمثل في تقديم خدمة طبية جيدة ولتكون الحالة الصحية واضحة أمام الطبيب حتى تتم معالجة المريض بطريقة كاملة ولا يعاود الرجوع للمستشفى، وأغلب شركات التأمين ترفض الحاجات التجميلية كقص المعدة وغيرها، دون مراعاة لحالة المريض. هناك رقابة صارمة على المستشفيات من قبل الجهات الصحية الرسمية في الدولة، وتوجد مراجعات للفواتير الخاصة بالتأمين. التبديد وإساءة الاستخدام الأكثر شيوعاً دكتور توفيق جمعة نائب رئيس العمليات في شركة للتأمين، قال: تعد كلمة الغش مصطلحاً مبالغاً به. ورغم أنه يحدث بالفعل، تعد حالات التبديد وإساءة الاستخدام هي الأكثر شيوعاً. ويمكن أن تتمثل الحالات الشائعة التي تندرج تحت هذه الفئات بالكثير من الإحالات الداخلية من قبل الأطباء الممارسين للطب العام إلى المختصين منهم، وإجراء الفحوص والإجراءات غير الضرورية من أجل تحقيق مكاسب مالية لصالح المزود، واستشارات متابعة الحالة المحددة في اليوم الثامن، لأن العقود التي تبرمها المستشفيات مع الأطراف الثالثة المختصة تنص على مجانية الاستشارات التي تجرى في غضون 7 أيام. وعن كيفية كشف وجود غش، قال: تتبع الهيئات الصحية الرئيسية مثل هيئة الصحة بدبي وهيئة الصحة بأبوظبي نهجاً من التفكير التقدمي بالنسبة لهذا الأمر، فهي لا تكتفي بتحليل جميع بيانات المطالبات التي يتم تلقيها في قاعدة البيانات المركزية، بل إنها تطلب أيضاً من جميع شركات إدارة المطالبات أن تفصح عن نتائج تحقيقات الاحتيال التي أجرتها. وأضاف: تمتلك شركات التأمين في يومنا هذا نظم تحليل بيانات متطورة للغاية، ومن شأن هذه القدرات التكنولوجية، عندما تقترن مع المبادرات الحكومية التي تفرض تسليم المطالبات إلكترونياً، أن تسمح لهذه الشركات بتحليل كميات كبيرة من البيانات خلال عدد من السنوات، وضمن جميع مفاصل شبكاتها. ولذلك، تمتلك هذه الشركات الأدوات والدعم من قبل الجهات التنظيمية. وفي الوقت الراهن، يتوقف هذا الأمر فقط على مسألة وجود الأشخاص المناسبين في الأمكنة المناسبة. وأضاف: يعد هذا الأمر غير موضوعي البتة، ويعتمد على مدى سوء المطالبة فضلاً عن تاريخ المزود. وإذا اتضح أن مزوداً ما يقوم بارتكاب احتيال متعمد أو تكررت حالات سوء الممارسة المسجلة ضده، سيتم بكل تأكيد إنهاء تلك العقود. ويمكن أن يتم إيجاد حلول للحالات الأقل سوءاً أو ضرراً من خلال عقد اجتماع مع الإدارة أو إرسال رسالة تحذير. وتجدر الإشارة إلى أن أي شركة جيدة لإدارة المطالبات، سواء كانت شركة تأمين أو طرف ثالث، ستقوم بعرض المستشفيات/ العيادات على شبكتها كشركاء ضمن هذه العملية، وبالتالي سيتم التحقيق بدقة في أي مطالبة قبل اتخاذ أي إجراء. وعن شركات تأمين التي تمتنع عن سداد مستحقات علاج أو جراحة عاجلة لمريض، قال: تكون معظم الحالات التي لا تنطوي على تغطية تكاليف العلاج بسيطة وواضحة للغاية ومذكورة بشكل واضح ضمن أحكام وشروط وثيقة التأمين. ويمكن أن تتمثل الحالات القليلة التي تشهد حدوث نزاع حقيقي بالحالات التي تنطوي على اختلاف الآراء حول الحكم السريري. ويمكن أن يقوم المرضى على الدوام بالتشكيك في هذه القرارات مع الهيئات الصحية المعنية إلى جانب هيئة التأمين؛ حيث تلعب جميع هذه الجهات دوراً فاعلاً في التوسط لتسوية هذه النزاعات. وعن اللغط الدائر والمشكلة التي لا تنتهي بين شركات التأمين والمستشفيات، قال: إن الاعتقاد بأن هناك قضايا جارية بين الدافعين ومزودي الخدمات يمكن أن يكون منافياً للواقع. ومن المؤكد أننا لا ننظر للأمر بهذه الطريقة. وينبغي أن تقوم أي شركة تأمين أو طرف ثالث جيد بعرض للمزودين على شبكتهم الخاصة كشركاء، والسعي للعمل معهم جنباً إلى جنب، بدلاً من العمل ضدهم. وبطبيعة الحال، تظهر بعض الخلافات من وقت لآخر، لكن يتم تسوية الأغلبية العظمى منها بشكل ودي.وفي معظم الحالات، تعمل اللوائح التنظيمية الأقوى على تحقيق الاستقرار في السوق وتقديم المساعدة المرجوة، وعلى سبيل المثال، يمكن لعقد موحد بين الدافع والمزود أن يساعد الطرفان على تجنب الكثير من اللغط. خدمات مراكز الإخصاب أحمد مجاهد مدير تطوير مركز للإخصاب، أكد أن معظم خدمات المركز لا يغطيه التأمين الصحي ما عدا تأمين ثقة، فخدمات الإخصاب تكلفتها عالية جداً، وشركات التأمين تعتبرها غير ضرورية وليست علاجية، ويقومون بمقارنتها بعمليات التجميل. ولفت إلى أنه في السابق كان المنتشر بين الناس أن يستفيد الشخص من بطاقة تأمين قريبه أو زميله، لكن اختفت هذه الظاهرة الآن بسبب الرقابة الشديدة من قبل المستشفيات وشركات التأمين. بعض التحديات مع شركات التأمين الدكتور صبوح قسيس أخصائي الجراحة العصبية والعمود الفقري قال: تواجهنا بعض التحديات مع شركات التأمين عندما ترفض تغطية الفحوص، لتوفر المبالغ المالية وتماطل في الموافقة، في المقابل هناك شركات تأمين سهلة في التعامل وتتجاوب بشكل سريع مع الحالات المرضية، وبعض منها يطلب تقارير مفصلة للموافقة على تغطية الفحوص وهذا الأمر من حقها. وأشار إلى أن هناك جراحات معينة ترفض بحجة أن تلك الجراحات ما زالت في طور التجارب، وهذا غير صحيح، ويثبت الطبيب بدوره أن تلك العمليات تجرى منذ سنوات وأثبتت فعاليتها. وأكد عدم صحة ما يتداول أن الطبيب يحصل على عمولة مقابل الزيادة من طلب الفحوص لتربح المستشفى، بل الأمر يعتمد بالدرجة الأولى على حالة المريض ومدى حاجته الفعلية لتلك الفحوص، أو العلاج والجراحة.